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张家界市人力资源和社会保障局 张家界市财政局关于印发《张家界市基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》的通知

来源:作者:2017-12-28

 

ZJJCR-2017-13003

 

 

张人社发〔2017〕92号

 

张家界市人力资源和社会保障局  张家界市财政局关于印发《张家界市基本医疗保险特殊

病种门诊管理实施细则》的通知

 

各区县人力资源和社会保障局、财政局、各有关单位:

现将《张家界市基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》印发给你们,请遵照执行。

 

 

张家界市人力资源和社会保障局           张家界市财政局

 

2017年12月 26日

 

(此件主动公开)

 

张家界市人力资源和社会保障局办公室    2017年12月 26日印发

张家界市基本医疗保险特殊病种

门诊医疗管理实施细则

 

第一章  总则

    第一条 为完善基本医疗保险制度政策体系,保障参保人员特殊病种门诊医疗基本需求,加强基本医疗保险(以下简称医疗保险)特殊病种门诊医疗管理,根据《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》(湘人社发〔201793号)、张人社发〔201764号重新公布的《关于印发<城镇职工基本医疗保险参保征缴管理办法>6个配套文件的通知》精神并结合我市实际,制定本细则。

    第二条 特殊病种门诊医疗待遇,是指医保基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种(含重大疾病、慢性病、罕见病)患者门诊医疗费用给予适当补助(以下简称特门),以引导参保患者合理选择门诊治疗,提高医疗保险基金使用效率。

    第三条 特门医疗管理应遵循以下基本原则:

    (一)坚持基金安全可控,合理确定病种;

    (二)坚持统一纳入标准,严格准入程序;

    (三)坚持定期复查病情,进行动态管理;

    (四)坚持实行限额支付,费用合理分担。

    第四条 特殊病种门诊医疗保障资金规模和特殊病种范围,根据医疗保险基金运行情况、参保患者门诊医疗需求,在科学测算的基础上适时调整、合理确定。

    第五条 本市行政区域内的城镇职工、城乡居民按规定参加基本医疗保险并足额缴纳当年的基本医疗保险费,所患疾病属于我市规定的特殊病种范围,符合我市规定的诊断纳入标准,经规定程序核准后可以享受相应的特门待遇。

第二章  组织机构与职责

第七条 市人力资源和社会保障局负责全市医疗保险特殊病种范围以及待遇标准等政策制定监督管理。区县人力资源和社会保障局协助市人社局开展辖区内的特门评审及监督管理。

第八条  在市人力资源和社会保障行政部门的领导下,设立医疗保险特殊病种评审专家委员会(以下简称评审专家委员会),负责全市特殊病种门诊医疗待遇核准(含复审)、争议调处。评审专家委员会应由具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师、医疗保险行政管理以及经办机构有关工作人员组成。

第九条 医疗保险经办机构具体负责辖区内特殊病种患者门诊医疗待遇落实、门诊医疗管理、定点医药机构协议管理、医药费用联网结算、信息统计分析等经办业务工作

第三章 特殊病种范围及待遇标准

第十条 本细则规定的特殊病种及待遇标准。(详见附件一)

第十条 参保人员所患特殊病种病情诊断必须符合纳入标准(详见附件)才能纳入医疗保险基金支付范围。

第十二条 参保人员患罕见特殊病,由经办机构提出申请,报市评审专家委员会审定后,纳入特殊病种管理范围。参保人员同时患两种或两种以上的特殊病种,按病情最重的特殊病种标准执行,用药范围包含准入的病种。

第四章 核准程序

    第十三条 完善特殊病种门诊医疗待遇核准程序。核准工作流程包括:申报、初审、评审、复核等环节。

   第十四条 申报。参保人员向辖区人社局提出特门待遇申请,并按规定提供相应的资料:

    (一)《张家界市医疗保险特殊病种门诊医疗待遇核准表》;

    (二)本人的居民身份证复印件或社会保障卡复印件,本人近期21寸免冠照片;

(三)所患特殊病种的住院病历(病案首页、入出院记录)、门诊病历、检查化验报告等资料复印件。

第十五条 初审。各辖区人社局管理部门或经办机构定期对参保人员的申报资料进行初审。对照特殊病种纳入标准,对参保人员提供的检查结果和既往病历资料等进行初审,对符合特殊病种纳入标准的签署初审意见;对近半年内在省级定点医疗机构相关临床专科住院治疗或经转诊到省外部(省)属医疗机构住院治疗、已经确诊的参保患者,有关资料齐全、真实(原则上与异地住院报销资料要求相同),符合特殊病种纳入标准的,可不再重复进行相关检查。对不符合条件的予以退回,并做好政策解释说明。

第十六条 评审。市人社局召集评审专家委员会定期对通过初审的参保人员申报资料进行评审,对评审通过的人员下发通知,核准特门待遇。评审未通过的注明原因,申报资料退回所属经办机构。对恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术等重大疾病,经初审合格的,报市人社局备案后先纳入待遇享受。

第十七条  复核。医疗保险经办机构应对评审专家委员会核准的特殊病种患者名单以及门诊医疗待遇标准等情况进行复核,并及时录入医疗保险信息管理系统。发现有误的,应及时将情况反馈给评审专家委员。

    第十八条 市、区县人社局定期组织对特殊病种门诊医疗待遇资格进行复审,建立动态管理和退出机制。根据管理工作需要,每年12月份对特殊病种患者进行病情复查、资格复审、待遇复核。复审程序原则上同核准程序,可以适当简化。

    第十九条  评审结束后,特门申报资料由区县归口保管,各经办机构要规范特殊病种门诊医疗待遇核准(复审)相关资料管理,按规定立卷归档、备查。

第二十条 因特殊病种诊断鉴定(含复审)需要发生的相应检查费用由参保人员个人负担。

二十一条 参保人员自评审专家委员会核准的下个月起享受特殊病种门诊医疗待遇。

   第六章 门诊就医购药管理

    第二十二条 特殊病种门诊医疗费用支付限额额度实行按年度核定,按月管理,不得跨年度累计使用。

    第二十三条 参保人员住院治疗期间,暂停享受特殊病种门诊医疗待遇,相应扣减住院期间(按月计)的特殊病种门诊医疗费用支付额度。 

    第二十四条 特殊病种患者应当在我市公布的特殊病种定点医药机构就诊或购药(异地安置人员除外)

第二十五条 超过特殊病种门诊医疗费用支付标准、超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用,不得纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围

第七章 医疗费用结算管理

    第二十六条 医疗保险经办机构应结合特殊病种门诊医疗管理特点,切实加强对定点医药机构的协议管理。加强对特殊病种患者常用药品使用情况及价格进行重点监测、统计分析。医疗保险经办机构与定点医药机构签订的医疗服务协议,应当报同级人力资源和社会保障行政部门备案

    第二十  定点医药机构应严格执行基本医疗保险政策,认真履行服务协议,为特殊病种患者提供合理、必要、优质的医疗服务。

    第二十条 医疗保险经办机构要根据特殊病种门诊医疗管理工作需要,进一步完善医疗保险信息管理系统,提高特殊病种门诊医疗管理信息化水平。实现定点医药机构与医疗保险经办机构联网结算。

    第二十条 参保人员长期在外地居住且办理了异地安置登记手续,或因病情需要且经医疗保险经办机构同意备案,在外地医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种医药费用,凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

第八章 监督管理

第三十条  评审专家委员会核准特殊病种门诊医疗待遇应坚持客观、公平、公正的原则,主动接受人力资源和社会保障等部门的监督。

    第三十一条  特门医疗管理专家评审等有关工作经费,列入同级财政预算,严禁从医疗保险基金中列支,严禁向参保患者收取费用。

第三十二条  参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗待遇的,在12个月内不得再次申请特殊病种门诊医疗待遇,并依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定,责令退回骗取的医疗保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第三十三条  定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗保障资金支出的,依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定,责令退回骗取的医疗保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;解除医疗服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的,依法吊销其执业资格;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理。

第三十四条  评审专家、有关国家工作人员在特门医疗管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法依规给予处分。

第九章 附则

第三十五条  本细则由张家界市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十六条  本细则自20181月1日起施行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件一:

基本医疗保险特殊病种范围及待遇标准

编号

特殊病种名称

费用限额标准(元/年)

基金支付比例%

城镇职工

城乡居民

1

恶性肿瘤的门诊放疗、化疗

按住院标准结算,不收起付费

2

恶性肿瘤的辅助检查、用药

1万,经办机构视病情可适当追加,最多不超过3万

在职80%、退休85%

60%

3

慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)

不限额

在职92%、退休95%

90%

4

尿毒症辅助检查、用药

1万,经办机构视病情可适当提高费用限额,最多不超过3万

在职92%、退休95%

90%

5

肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后抗排异用药及检查

按住院标准结算,不收起付费

6

高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一)

3000元

在职80%、退休85%

60%

7

糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一)

3000元

在职80%、退休85%

60%

8

冠心病

3500元

在职80%、退休85%

60%

9

脑血管意外(包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗

3000元

在职80%、退休85%

60%

10

血友病

5000元

在职80%、退休85%

60%

11

精神分裂症

2500元

在职80%、退休85%

60%

12

肺结核

2000元

在职80%、退休85%

60%

13

系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一)

4500元

在职80%、退休85%

60%

14

慢性再生障碍性贫血

4500元

在职80%、退休85%

60%

15

肝硬化(失代偿期)

4500元

在职80%、退休85%

60%

16

苯丙酮尿症(PKU限0-14岁)

15000元

在职80%、退休85%

60%

17

帕金森氏病

4500元

在职80%、退休85%

60%

18

甲状腺功能亢进

3000元

在职80%、退休85%

60%

19

肺心病((出现右心衰者)

3500元

在职80%、退休85%

60%

20

风湿性心脏病(心功能Ⅲ级以上)

3500元

在职80%、退休85%

60%

21

哮喘或喘息性支气管炎

3500元

在职80%、退休85%

60%

22

类风湿性关节炎

2500元

在职80%、退休85%

60%

23

慢性活动性肝炎

3500元

在职80%、退休85%

60%

24

原发性血小板减少性紫癜

3000元

在职80%、退休85%

60%

25

多发性硬化症

2500元

在职80%、退休85%

60%

26

重症肌无力

3000元

在职80%、退休85%

60%

27

肝豆状核变性

4500元

在职80%、退休85%

60%

28

系统性硬化病

5000元

在职80%、退休85%

60%

29

中枢神经系统脱髓鞘疾病

(运动神经元病)

按住院标准结算,不收起付费

30

垂体瘤

3000元

在职80%、退休85%

60%

31

克隆病

3000元

在职80%,退休85%

60%

32

癫痫

2500元

在职80%,退休85%

60%

33

慢性心力衰竭

3500元

在职80%,退休85%

60%

34

阿尔茨海默病(老年痴呆)

4000元

在职80%,退休85%

60%

35

泛发型银屑病

3500元

在职80%,退休85%

60%

36

慢性丙型肝炎

5000元

在职80%,退休85%

60%

37

肺动脉高压

3500元

在职80%,退休85%

60%

38

地中海贫血

4500元

在职80%、退休85%

60%

39

慢性阻塞性肺疾病

3500元

在职80%,退休85%

60%

40

恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)

按住院标准结算,不收起付费

41

植物人(家庭病床)

按住院标准结算,不收起付费

42

晚期血吸虫病

4500元

在职80%,退休85%

60%

43

普瑞德威利综合症(小胖威利症)

4500元

在职80%,退休85%

60%

44

肾病综合征

4000元

在职80%,退休85%

60%

45

尘肺病(非工伤保险)

3000元

在职80%、退休85%

60%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件

张家界市医疗保险特殊病种纳入标准

 

一、恶性肿瘤(门诊放疗、化疗、康复治疗)

1、有明确的恶性肿瘤病史资料;

2、提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确诊报告;

3、近期治疗的指征须有下列之一:处于肿瘤切除术后三年内或一年内进行了放化疗治疗的;恶性肿瘤术后三年以上或近一年内未作放化疗者须有最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移。

    二、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)

    1、有慢性肾脏病病史资料;

2、近期三个月内检查肾小球滤过率(或肌酐清除率)<20ml/min,血清肌酐>422umol/L,尿素氮> 20mmol/L

3、有需要长期透析指征。

三、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗

    1、有明确的病史资料;

    2、有肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术住院病历资料;

    3、有需要长期坚持服药的医嘱。

四、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一)

1、有一年以上高血压病史;

2、有下列情形之一者:

1)心脏并发症须有两项:近半年内有心衰并心功能级的住院病历资料;半年内的心电图、X线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大。

2)脑并发症须有两项:有脑出血、脑梗塞等住院病历资料;有一年内脑出血或脑梗塞等CTMRI结果证明。

3)肾脏并发症须有三项:有肾功能不全的病史资料;有近三个月内血清肌酐Scr177umol/L的检验单;有近三个月内尿素氮BUN14.3umol/L的检验单。

4)眼并发症须有两项:有既往病史以及近三个月内有眼底出血或渗出,或有视神经乳头水肿的病历资料证明;有眼荧光素造影阳性证据。

五、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一)

    1、有明确的糖尿病病史资料;

    2、合并感染是指目前有下肢感染(溃烂或坏疽,迁延半年以上)。

    3、心脏并发症须有两项:近半年内检查心功能级;近半年内心电图或X线或超声心动图检查证实有左心室扩大。

    4、肾脏并发症须有三项:有进入肾功能不全期病史资料;有近三个月内血清肌酐Scr177umol/L的检验单;有近三个月内尿素氮BUN14.3mmol/L的检验单。

    5、眼并发症须有两项:有眼底检查符合糖尿病视网膜病变的病史资料;有近半年内荧光素眼底造影检查资料。

6、神经并发症须有两项:有一年以上多次周围神经病变病史资料;有近半年内肌电图检查资料。

六、冠心病

1、有明确的冠心病病史和反复胸闷、心前区不适、心绞痛发作等典型的临床表现;

    2、冠状动脉造影显示有冠脉狭窄;

3、还至少具备以下其中一项:有近半年内心功能级以上的住院病历资料,有近半年内心电图和超声心动图检查证实有明显的左心室扩大;有急性或亚急性心肌梗塞病史,住院治疗后好转且出院后需连续门诊治疗;有严重心律失常(如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、三度房室传导阻滞);不稳定型心绞痛者近半年内